כחלק ממתן השירותים והביטוחים המשלימים שלהן, כלל קופות החולים בארץ גובות דמי השתתפות עבור כיסוי העלויות.
במדריך זה נסביר מהן הסיבות שבגינן קופות החלולים גובות את דמי ההשתתפות, ומדוע יש חוסר אחידות בגובה דמי ההשתתפות בין קופה אחת לשנייה.
מהי הכוונה בדמי השתתפות של קופות החולים?
כשמדובר על דמי השתתפות של קופות החולים, הכוונה היא לדמי ההשתתפות בביטוח הבריאות המשלימים (הידועים גם בשם פרמיות או דמי חבר).
אלו למעשה התשלומים שחברי הקופה משלמים במסגרת ביטוח הבריאות, בתמורה לכיסויים וההטבות שלו.
עמלות אלו משולמות בדרך כלל על בסיס חודשי או שנתי – בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.
ממה מורכבים דמי ההשתתפות?
דמי ההשתתפות בביטוח בריאות יכולים להשתנות בהתאם לסוג הקופה, ולפוליסה הספציפית שנבחרה.
ברוב המקרים הקופות מציעות ללקוחותיהן מספר אפשרויות, המאפשרות להם לבחור את התוכנית המתאימה ביותר לתקציב ולצורכי הבריאות שלהם.
ניתן לבנות את דמי ההשתתפות בדרכים שונות: הם יכולים להתבסס על בסיס אישי שבו כל מטופל משלם אגרה נפרדת, או על בסיס משפחתי, כאשר אגרה יחידה מכסה את כל בני המשפחה.
גובה העמלה יכול להשתנות בהתאם לגורמים כגון גיל, מיקום, רמת כיסוי ותנאים קיימים.
מדוע קופות החולים גובות דמי השתתפות?
קופות החולים גובות דמי השתתפות, לצורך כיסוי העלויות הכרוכות במתן שירותי ביטוח הבריאות. קיימות מספר סיבות לכך:
1. קיימות פיננסית:
קופות החולים זקוקות למקור הכנסה יציב ומספק, לכיסוי ההוצאות הכרוכות במתן ביטוחי הבריאות. דמי ההשתתפות תורמים לזרם ההכנסות של קופות החולים, ומסייעים להן לכסות את עלויות התביעות, הוצאות שוטפות ועלויות תפעוליות אחרות.
2. השקעה בשירותי בריאות:
דמי ההשתתפות מאפשרים לקופות החולים להשקיע בשיפור שירותי הבריאות לחבריהן. השקעות אלו יכולות לכלול הרחבה של רשת ספקי שירותי הבריאות, הטמעת טכנולוגיות בריאות דיגיטליות, מתן הטבות נוספות, תכניות בריאות ויצירת תכניות טיפול מונע.
3. דרישות רגולטוריות:
קופות החולים כפופות לתקנות ולפיקוח של רשויות ממשלתיות. תקנות אלו עשויות לחייב את קופות החולים לגבות דמי השתתפות, כדי להבטיח כדאיות פיננסית ועמידה בתקנים הרגולטוריים.
יחד עם זאת – הסיבות והגורמים לחיוב דמי השתתפות יכולים להשתנות בין קופה אחת לשנייה.
האם דמי ההשתתפות אחידים בכל הקופות?
דמי ההשתתפות שונים בין קופה אחת לשנייה, שכן כל קופה מציעה פוליסות שונות אשר כוללות רכיבים ושירותים שונים.
חלק מהקופות כוללות בפוליסות שלהן שירותים מסוימים בתשלום נוסף, בעוד שבקופות אחרות ייתכן ואותם שירותים לא יכללו בכלל בפוליסות, או ייגבו בסכומים שונים.
מהן הסיבות לחוסר האחידות בדמי ההשתתפות הנגבים על ידי קופות החולים?
את חוסר האחידות בדמי ההשתתפות שגובות קופות החולים ניתן לייחס לכמה גורמים:
1. תחרות בשוק:
קופות החולים פועלות בשוק תחרותי בו יש להן את האפשרות לקבוע מבני תמחור משלהן.
2. הבדלי כיסוי והטבות:
קופות חולים מציעות רמות שונות של כיסויים והטבות לעמיתיהן, ולכן דמי ההשתתפות הנגבים שונים בין קופה אחת לשנייה.
3. עלויות אדמיניסטרטיביות ותפעוליות:
לקופות החולים יש עלויות אדמיניסטרטיביות ותפעוליות שונות כגון טיפול בתביעות, ניהול רשתות של ספקי שירותי בריאות ואחזקת פעילות שירות לקוחות. עלויות אלו עשויות להשתנות בין קופות החולים, מה שעלול גם כן להוביל לשינויים בדמי ההשתתפות.
4. הערכת סיכונים ודמוגרפיה:
קופות החולים מעריכות את פרופילי הסיכון של חבריהן כדי לקבוע את התמחור המתאים לדמי ההשתתפות. גורמים כגון גיל, מצבים בריאותיים ובחירות אורח חיים יכולים להשפיע על עלות מתן הכיסוי. קופות החולים רשאיות להתאים את עמלותיהן בהתבסס על הערכת הסיכון של אוכלוסיית החברים בהן.
5. תקנות ומדיניות ממשלתיות:
תקנות ומדיניות ממשלתיות יכולות להשפיע גם על תמחור דמי ההשתתפות. תקנות ודרישות שונות עשויות לחול על קופות החולים השונות, מה שמוביל לשינויים בעמלות הנגבות.
טרם בחירת קופת החולים או ביצוע מעבר בין קופות חולים חשוב להשוות ולהעריך בקפידה את קופות החולים השונות (בין אם מדובר במעבר לקופת חולים מכבי, מעבר לקופת חולים כללית, מעבר לקופת חולים מאוחדת או מעבר לקופת חולים לאומית), כדי לבחור את הקופה מתאימה ביותר לצרכים ולתקציב שלכם.
לסיכום
ישנן מספר סיבות לכך שקופות החולים גובות מחבריהן דמי השתתפות: הסיבות נובעות מעניינים פיננסיים פנים ארגוניים, מתוך דרישות רגולטוריות וממשלתיות, וממטרות של השקעה בשירותי הבריאות הניתנים לחברי הקופה.
ההבדלים בין גובה דמי ההשתתפות העצמית בין קופה אחת לשנייה תלויים בכל מיני גורמים, כגון תחרות, הבדלי כיסוי, תקנות ממשלתיות, ועוד.
