כלל קופות החולים בישראל (קופת חולים מכבי, קופת חולים לאומית, קופת חולים כללית, וקופת חולים מאוחדת) מציעות לצד שירותי הבריאות הסטנדרטיים שלהן גם ביטוחים משלימים, וכל אחד מחברי קופות החולים זכאי להצטרף לשירותים אלו.
השירותים הללו כרוכים בתשלום נוסף, והם כוללים מסלולים עם מגוון הטבות, שירותים נוספים ושירותים מיוחדים שחברי הקופות יכולים להשתמש בהם.
מי זכאי לרכוש את הביטוחים המשלימים?
כל אדם אשר חבר בקופת החולים ובכל גיל, בכל מצב רפואי ומצב כלכלי זכאי לרכוש ביטוח משלים דרך קופת החולים שלו.
ההצטרפות לשירות נעשית במקביל לקבלת שירותי הבריאות הרגילים אותם מקבל חבר הקופה, ואינו משפיע על המשך קבלתם.
קופות החולים מחויבות על פי חוק לצרף לתכניות הביטוחים המשלימים כל מטופל אשר ירצה בכך, וללא ביצוע בדיקות של הרקע הרפואי שלו.
מהו אופן התשלום עבור הביטוחים המשלימים?
התשלומים עבור הביטוחים המשלימים של קופות החולים מחויבים להיות אחידים עבור כלל המטופלים המשויכים לקבוצות גיל ספציפיות.
חשוב לציין כי עם ההצטרפות לשירות תיתכן תקופת המתנה עד לקבלת חלק מהשירותים.
תקופות ההמתנה משתנות בין קופה אחת לשנייה, אך בכל מקרה הן לא יעלו על 24 חודשים.
במקרים של שירותים מסוימים ייתכן ואף יינתן פטור מתקופת ההמתנה (מומלץ לברר מול קופת החולים שלכם את הפרטים המלאים אודות השירותים הפטורים מתקופות ההמתנה).
אילו סוגי כיסויים מעניקים הביטוחים המשלימים?
הביטוחים המשלימים של קופות החולים לרוב מחולקים לשלושה סוגי כיסויים עיקריים:
▪ ביטוחים מוספיים – מכילים שירותים מיוחדים שאינם כלולים בסל הבריאות, כגון טיפולי שיניים, אופטומטריה וכד'.
▪ ביטוחים מרחיבים – ביטוחים אשר כוללים הרחבה של כמות וסוגי השירותים אשר כלולים בסל הבריאות: השתתפות בהוצאות על ניתוחים והשתלות בארץ או בחו"ל, וכד'.
▪ ביטוחים תחליפיים – סוג של ביטוח משלים אשר מהווה תחליף לשירותים מסוימים אשר כלולים בסל הבריאות, כדוגמת פיצוי על הוצאות אשפוז בבתי חולים.
אילו סוגי טיפולים כלולים בביטוח המשלים?
כל אחת מקופות החולים מציעה תכנית אחרת בעלת רכיבים, הטבות ושירותים שונים, אך ברוב המקרים התכניות כוללות שירותים כגון: טיפולי שיניים, ניתוחים בארץ או בחו"ל, שירותי אופטיקה, חיסונים, טיפולים התפתחותיים לילדים, סל בדיקות הריון, טיפולי פוריות, נסיעות באמבולנסים, וכד'.
חלק מהקופות מעניקות את השירותים בתשלום נוסף, ובחלק מהקופות ייתכן והשירותים הנ"ל (או חלקם) לא יופיעו כלל בתכניות הביטוח המשלים.
איך מצטרפים לתכניות הביטוחים המשלימים?
תהליך ההצטרפות לביטוחים המשלימים של קופות החולים הוא לרוב תהליך קצר ופשוט, אשר מצריך בעיקר מילוי והגשה של טופס הצטרפות.
את הטופס ניתן להגיש במספר דרכים:
▪ דרך אתרי האינטרנט של קופות החולים (לינק לטפסים של קופת חולים מכבי, לינק לטפסים של קופת חולים כללית, לינק להצטרפות לשירות של קופת חולים לאומית, לינק להצטרפות לשירות של קופת חולים מאוחדת)
▪ טלפונית דרך מוקדי קופות החולים
▪ בהגעה פיזית לסניף קופת החולים אליה משויך המטופל.
הבקשה תטופל תוך לא יותר מ-30 יום ממועד הגשתה. בסיום התקופה המטופל יקבל הודעה על צירופו לתכנית, ובנוסף יקבל גם עותק של טופס ההצטרפות לתכנית ומסמך הוראות חיוב חתום.
האם קיימים שירותים שלא ניתן לקבל במסגרת הביטוח המשלים?
בהמשך לאמור לעיל – תכניות הביטוח המשלים משתנות בין קופה אחת לשנייה, אך ברוב המקרים הן לא יכללו רכיבים ושירותים כגון:
▪ הנחות על תרופות אשר כלולות בסל הבריאות
▪ קיצור תורי המתנה לשירותים
▪ תרופות מצילות/מאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאו האישי של המטופל
▪ פיצויים כספיים
▪ ביטוחים סיעודיים (מדובר בביטוח שנדרש לרכוש בנפרד מהביטוח הממשלים, שכן הוא כולל תנאים שונים).
מה קורה עם הביטוח המשלים במקרה של מעבר בין קופות חולים?
במקרים של בקשת מעבר בין קופות חולים – יישמרו עבור המטופלים הזכויות אשר ניתנו להם במסגרת השירות בקופה הקודמת שלהם (בין אם מדובר במעבר לקופת חולים מכבי, מעבר לקופת חולים כללית, מעבר לקופת חולים מאוחדת או מעבר לקופת חולים לאומית).
יחד עם זאת – ייתכן ועבור חלק מהשירותים תחול תקופת המתנה, ולכן מומלץ לברר מראש מול קופת החולים החדשה את כלל התנאים טרם ההצטרפות.
מה ההבדל בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים לבין הביטוחים הפרטיים?
הביטוחים המשלימים מוצעים על ידי קופות החולים בלבד, והם מציעים מגוון שירותי בריאות שלרוב אינם כלולים בסל – כדוגמת ניתוחים פרטיים, בדיקות מיוחדות, התייעצות עם רופאים מומחים, וכד'.
הביטוחים הפרטיים מוצעים על ידי חברות הביטוח, ולרוב הם כוללים בעיקר כיסויים של מקרים מיוחדים ודחופים כגון ניתוחים בחו"ל, השתלות, ותרופות שלא נמצאות בסל הבריאות.
לסיכום
פוליסות הביטוחים המשלימים של קופות החולים כוללות רכיבים והטבות שונות, וחשוב לקבל מקופת החולים שלכם מראש את פירוט התנאים וההטבות להן אתם זכאים.
רוב השירותים אשר ניתנים במסגרת הביטוחים המשלימים כרוכים בהשתתפות עצמית מסוימת של המטופל, ובמקרים של אי תשלום – קופות החולים יהיו זכאיות לבטל את השירות עבור המטופל בכל עת (מחובתן לתת התראה של לפחות חודשיים מראש לכך, ומתן אופציה ללקוח לשימוע).
כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף לשירות ביטוח משלים של הקופה שלו בלבד, ואינו זכאי להצטרף לשירות של קופת חולים אחרת.
