חוק ביטוח הבריאות הממלכתי נחקק בשנת 1994, ונכנס לתוקף באופן רשמי בתחילת שנת 1995.
החוק מעניק לכל תושב ישראל את הזכות לקבל שירותי בריאות דרך קופות החולים בארץ, לקבל ביטוח בריאות, וסל שירותים רפואיים דרך קופות החולים – גם במקרים של מעבר בין קופות חולים, ובין אם מדובר במעבר לקופת חולים מכבי, מעבר לקופת חולים כללית, מעבר לקופת חולים מאוחדת או מעבר לקופת חולים לאומית.
במדריך שלפניכם נפרט על משמעותו של החוק, ונסביר מה הוא כולל.
משמעות חוק ביטוח הבריאות הממלכתי
כל אזרח תושב ישראל מגיל 18 ומעלה מחויב לשלם דמי ביטוח בריאות בהתאם לגובה הכנסותיו.
דמי הבריאות נגבים ע"י ביטוח לאומי (לפי השיעור אשר נקבע בחוק), ומועברים על ידם לקופת החולים.
מה המבוטחים זכאים לקבל במסגרת החוק?
במסגרת החוק – קופות החולים מחויבות לקבל אליהן כל אזרח אשר יחפוץ להצטרף לשירותיהן, ללא קשר לנתונים האישים והרפואיים שלו.
לצד זאת – המבוטחים זכאים לקבל סל שירותים רפואיים. הסל הינו אחיד לכל קופות החולים ללא יוצא מן הכלל, והוא כולל שירותים כגון אבחונים רפואיים, אשפוזים, שיקום רפואי, תרופות מהסל, עזרה רפואית ראשונה, ועוד.
השירותים הכלולים בסל יופקו בחינם, אך לקופות החולים ניתנת הזכות לגבות תשלום עבור חלקם (בהתאם לאישור ועדת הכספים של הכנסת).
בנוסף – כל מבוטח יהיה מחויב לשלם דמי ביטוח בריאות בהתאם לגובה ההכנסה שלו, למעט מקרים חריגים בהם ניתן לקבל פטור מתשלום דמי הביטוח.
נהלי החוק בנוגע לאוכלוסיות מיוחדות
אלו נהלי החוק בנוגע לאוכלוסיות המיוחדות:
חיילים
חיילים בשירות סדיר / קבע מקבלים את השירותים הרפואיים דרך צה"ל, ולא דרך קופות החולים.
חיילים בקבע נדרשים לשלם דמי ביטוח בריאות – כנ"ל לגבי חיילים אשר מתנדבים לשירות וחיילים אשר הפסיקו את שירותם באופן זמני.
ילדים
כל ילד משויך מיום היוולדו לקופה בה מבוטח ההורה אשר מקבל את קצבת הילדים שלו.
במידה וההורים ירצו להעביר את רישום הילד לקופה של ההורה שאינו מקבל את הקצבה -יהיה עליהם לגשת יחד אל בנק הדואר ולמלא טופס העברה לצורך מעבר בין קופות חולים. המעבר ייעשה מיידית וללא תקופת המתנה – זאת בהנחה והתינוק בן פחות מחצי שנה.
ילדי תושבים חוזרים
ילדי תושבים חוזרים עד גיל 18 זכאים לשירותי בריאות, זאת בהנחה וההורים הוכרו כתושבי ישראל עם חזרתם.
ההורים רשאים לבקש החזר עבור שירותים רפואיים לילדיהם, זאת בתנאי שהחיובים נעשו לאחר הפניה לביטוח לאומי לקבלת תושבות.
אזרח ישראלי המתגורר (או התגורר בעבר) בחו"ל
אזרח אשר מוכר בביטוח לאומי כתושב ישראל זכאי לקבל שירותי בריאות בארץ.
עולים חדשים
עולים חדשים זכאיים להירשם לכל קופה לפי רצונם.
את הרישום ניתן לבצע אצל יועצי הקליטה בשדה בעת ההגעה לארץ, דרך אחד מסניפי הדואר, או דרך אתר האינטרנט של ביטוח לאומי (לאחר 3 שבועות ממועד ההגעה לארץ).
עולים שלא נרשמו לקופה בתוך 90 יום ממועד העלייה – יוכלו להירשם רק באחד מסניפי ביטוח לאומי.
עולים שהגיעו לארץ כתיירים ושינו את מעמדם לעולים דרך רשות האוכלוסין וההגירה יוכלו להירשם לקופה לאחר הנפקת תעודת העלייה, ולא יותר מ- 90 יום ממועד העלייה לארץ.
לאחר מכן – יהיה עליהם לגשת לסניף קופת החולים עם העתק הרישום ע"מ לקבל כרטיס מגנטי של חברי קופת חולים.
לפי מה נקבע גובה תשלום דמי הביטוח?
תשלום דמי הביטוח מחושב בהתאם לגובה ההכנסה של המבוטח, ולפי מעמדו התעסוקתי (שכיר, עצמאי, אינו עובד).
מקבלי קצבאות / קצבאות זקנה ותשלומים מביטוח לאומי, מקבלי תגמולים ממשרד הביטחון ומשרד האוצר:
ייגבה מהם תשלום דמי ביטוח מינימליים בהתאם למעמדם ולקצבה אותה הם מקבלים.
אוכלוסיות מיוחדות נוספות:
מבוטחים שאינם עובדים (לא כולל סטודנטים ותלמידי ישיבה), חברי קיבוץ, חיילים בשירות קבע, זכאים לפנסיה מוקדמת, מבוטחים בגיל פרישה העובדים כשכירים או עצמאיים וחיילי מילואים שהשיגו לביטוח לאומי תביעה אישית לתשלום על השירות – לכל אחד מהמקרים הנ"ל נקבע באופן פרטני תשלום בגובה מסוים מהכנסותיו.
פרטים נוספים ניתן לראות בפירוט חוק הבריאות הממלכתי באתר משרד הבריאות.
אי תשלום או איחור בתשלומי דמי הביטוח לא יפגעו בזכויות המבוטח, ולא יבטלו את חובת הקופה להמשיך לספק לו שירותי בריאות מתוך הסל.
באילו מקרים ניתן לקבל פטור מתשלום דמי הביטוח?
כלל תושבי ישראל מחויבים לשלם דמי ביטוח בריאות, למעט במקרים שלהלן בהם יהיו זכאים לפטור מהתשלום:
• מבוטחים ללא הכנסות, או לחלופים שהכנסתם לא עולה על 594 ₪ בחודש. הנ"ל תקף עבור:
1. אסירים בבית מאסר: זכאים לפטור לתקופה של 12 חודשים (ואף יותר)
2. עולים חדשים: זכאים לפטור לתקופה של 6 חודשים ממועד העלייה, ובמידה ואינם עובדים ומקבלים דמי קיום ממשרד הקליטה – יהיו זכאים לפטור לתקופה של 12 חודשים ממועד העלייה.
3. עקרות בית: בהנחה ונשואות או ידועות בציבור למבוטח, ושאינן עובדות
4. מבוטחים בני 18 טרום גיוס ושאינם עובדים, ובתנאי שיתגייסו עד גיל 21
5. חיילים משוחררים / משוחררי שירות לאומי: זכאים לפטור למשך חודשיים מיום השחרור.
• חיילים בשירות סדיר
• תורמי איברים: זכאים לפטור לתקופה של 36 חודשים
• ילדים / נוער מתחת לגיל 18
• חסידי אומות העולם, תושבי ישראל.
הזכאות לפטור תינתן אוטומטית ע"י ביטוח לאומי. במידה והפטור לא התעדכן, יידרש לפנות לביטוח לאומי ע"מ לעדכן את פרטיכם (ייתכן ויידרשו מסמכי אישור כגון אישורים מהצבא לחיילים, אישור ממשרד הפנים עבור עולים חדשים וכד') כדי להפסיק את החיובים ולקבל החזרים עבור החיובים שכבר נגבו.
כיצד ניתן לשלם את דמי הביטוח?
עצמאיים, מחוסרי עבודה, סטודנטים ותלמידי ישיבות יכולים לשלם בדרכים הבאות:
• תשלום באמצעות פנקס המקדמות: דרך סניפי הבנקים או בנקי הדואר, כאשר עצמאיים ובעלי הכנסות אחרות משלמים אחת לחודש ב 15 לחודש, ומחוסרי עבודה, תלמידי ישיבה וסטודנטים משלמים אחת לרבעון.
• תשלום בכרטיס אשראי: ניתן לשלם באינטרנט, או דרך מוקדי השירות.
• תשלום באמצעות הוראת קבע: יידרש למלא טופס חיוב חשבון, ולהגיש אותו לסניף הבנק.
מעסיקי עובדים שכירים ומקבלי פנסיה יכולים לדווח ולשלם בדרכים הבאות:
• דיווח ותשלום דרך טופס 102: אונליין באתר התשלומים.
• דיווח ותשלום בבנק: דרך טופס 102.
• דיווח ותשלום דרך מערכת ייצוג לקוחות: במידה והמייצג הינו רו"ח, עו"ד או יועץ מס בעל גישה למערכת.
• תשלום בלבד (למעסיקים שכבר הגישו את הדיווח): אונליין באתר התשלומים או המייצג.
• דיווח בלבד: במסירת טופס 102 לפקיד במחלקת הגבייה בסניף ביטוח לאומי אליו מקושר חשבון הבנק, או דרך תיבת השירות בסניף.
ביטוחים משלימים
כל אחת מקופות החולים מציעה ללקוחותיה שירות מיוחד של ביטוח משלים (ידוע גם בשם שב"ן – שירותי בריאות נוספים) – מדובר בשירותים מעבר לאלו אשר כלולים בסל הבריאות, ואשר כרוכים בתשלום נוסף.
למידע נוסף אנו ממליצים לפנות אל הקופה שלכם ולברר מולה אילו שירותים היא מספקת במסגרת הביטוח המשלים. במידה וטרם הצטרפתם לאחת הקופות או שאתם עומדים לבצע מעבר קופת חולים – אנו ממליצים לעשות מחקר מעמיק כולל השוואת מחירים קופות חולים, כדי לבחור את ההצעה המשתלמת והטובה ביותר עבורכם.
