לפי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי – לכל אזרח במדינת ישראל חייבת להיות פוליסת ביטוח בריאות פעילה, כאשר שתי האופציות העיקריות לרכישת ביטוחי בריאות הן דרך קופות החולים (קופת חולים מכבי / קופת חולים לאומית / קופת חולים כללית / קופת חולים מאוחדת), או באופן פרטי דרך אחת מחברות הביטוח.
קופות החולים מציעות לרוב ביטוחים אשר כוללים מספר מסוים של כיסויים, וחברות הביטוח מציעות פוליסות עם כיסויים אחרים.
אם כן דרך מי כדאי לרכוש את פוליסת הביטוח – דרך קופת החולים או דרך חברות הביטוח?
במדריך שלפניכם ריכזנו עבורכם את כל ההבדלים המשמעותיים בניהם, במטרה לסייע לכם להגיע להחלטה הנכונה.
לפני הכול – מהו ביטוח בריאות?
ביטוח בריאות הוא כיסוי אשר מסייע לכל אדם לנהל את עלות ההוצאות הרפואיות שלו.
מדובר בחוזה בין המבוטח לבין ספק הביטוח (חברת הביטוח או קופת החולים), שבו המבוטח מסכים לשלם עבור חלק או עבור כל ההוצאות הרפואיות שלו, בתמורה לתשלומי פרמיה קבועים.
ביטוח בריאות מכסה מגוון שירותי בריאות כגון ביקורי רופא, אשפוז, תרופות, ניתוחים, טיפולים מונעים ועוד, ומידת הכיסוי יכולה להשתנות בהתאם לפוליסה הספציפית ולספק הביטוח.
המטרה העיקרית של ביטוח הבריאות היא להגן מפני עלויות רפואיות גבוהות שעלולות להיווצר עקב מחלה, פציעה או בעיות בריאותיות אחרות, כאשר במקום לשלם את מלוא העלות מהכיס, ביטוח הבריאות עוזר לחלק את הנטל הכספי בין הפרט לבין ספק הביטוח.
מה חשוב שיהיה בביטוח הבריאות?
אלו המאפיינים שחשוב שיכללו בביטוח הבריאות שאתם עומדים לבחור:
כיסוי שירותי בריאות חשובים
ביטוח הבריאות שלכם אמור לספק כיסוי עבור שירותי בריאות חשובים, כגון ביקורי רופא, אשפוזים, טיפולי חירום, תרופות מרשם, טיפולים מונעים וטיפול ליולדות. כמו כן – חשוב לוודא שהפוליסה מכסה גם מגוון רחב של הוצאות וטיפולים רפואיים.
רופאים מומחים ובתי חולים
חשוב שביטוח הבריאות יכלול גם כיסוי להתייעצויות וטיפולים אצל רופאים מומחים, בתי חולים ומרפאות לרפואה מיוחדת לפי הצורך שלכם.
כיסוי תרופות מרשם
תרופות מרשם יכולות להוביל להוצאות משמעותיות, ולכן חשוב שביטוח הבריאות יכסה מגוון גם אותן. בנוסף, במידה ואתם זקוקים לתרופות ספציפיות – חשוב לוודא שהסעיף הנ"ל בביטוח מכסה גם אותן.
כיסוי למצבים מורכבים
במידה ואתם מטפלים במצב בריאותי מורכב, חשוב לוודא שביטוח הבריאות מכסה כראוי את הטיפולים, התרופות והניהול השוטף הנדרש לכך.
הטבות נוספות
חלק מתכניות ביטוחי הבריאות מציעות הטבות נוספות כגון רפואת שיניים, אופטומטריה, בריאות נפשית או טיפולים אלטרנטיביים. חשוב לבחור שהפוליסה תכלול את הטיפולים הנ"ל במידה ואתם זקוקים לכך.
לצד הכיסויים הנ"ל, לא פחות חשוב לוודא שאתם עומדים לבחור בגוף ביטוחי שיהיה זמין עבורכם, ושיהיה בשקיפות ובהירות מלאה אתכם בנוגע לכל הכיסויים וההטבות.
מה קורה עם ביטוח הבריאות במקרה של מעבר בין הקופות?
בין אם מדובר במעבר לקופת חולים כזו או אחרת לא יפגע בזכויות שלכם, והוותק אשר צברתם בביטוח הבריאות (כלרבות ביטוח בריאות משלים) יישמר.
יחד עם זאת – חשוב לקחת בחשבון שהפוליסה והשירות לא יחלו לפעול מידית, שכן לפי החוק הקופות יכולות לתת תקופת אכשרה (המתנה) עד אשר המטופל יוכל להתחיל לקבל את השירות.
במקרה של ביטוח סיעודי – המטופל יהיה זכאי לשמור על הרצף הביטוחי שלו, אך לפני כן יהיה עליו להציג אישור מחברת הביטוח של הקופה הקודמת שהוא אכן היה המבוטח שלה.
מה ההבדלים בין ביטוחי הבריאות הפרטיים לביטוחי הבריאות דרך קופות החולים?
את ההבדלים בין הביטוחים הפרטיים לביטוחים דרך קופות החולים ניתן לחלק לכמה קטגוריות:
1. כיסויים והטבות:
▪ קופת חולים: קופות חולים מספקות בדרך כלל כיסויים סטנדרטיים, לפי החוק. הכיסוי משתנה בין קופה אחת לשנייה אך כולל בדרך כלל שירותי בריאות בסיסיים וטיפולים מורכבים יותר.
▪ ביטוח בריאות פרטי: ביטוחי בריאות פרטיים מציעים מגוון רחב יותר של אפשרויות כיסוי. לעתים קרובות הם מספקים הטבות נוספות כגון כיסוי לניתוחים, טיפולים אלטרנטיביים, הליכים קוסמטיים וטיפולים בבתי חולים פרטיים או אצל רופאים מומחים.
2. עלויות:
▪ קופת חולים: עלות ביטוח בריאות דרך קופת חולים נמוכה בדרך כלל בהשוואה לביטוחי בריאות פרטיים.
▪ ביטוח בריאות פרטי: ביטוח בריאות פרטי יכול להיות יקר יותר, מכיוון שהוא מציע כיסוי מקיף יותר והטבות נוספות. הפוליסות בדרך כלל מבוססות על נתונים כגון גיל המטופל, מצבו הבריאותי ורמת הכיסוי הנדרשת.
3. תקופות המתנה:
▪ קופת חולים: קופות חולים עשויות להכליל תקופות המתנה לטיפולים או תנאים מסוימים. משך תקופות המתנה אלו עשוי להשתנות בין קופה אחת לשנייה.
▪ ביטוח בריאות פרטי: לביטוחי בריאות פרטיים עשויות להיות גם כן תקופות המתנה, אך הן בדרך כלל קצרות יותר בהשוואה לקופות החולים.
4. נגישות:
▪ קופת חולים: קופות חולים הן בעלות רמת נגישות גבוהה מאוד, שכן הן מנהלות סניפים רבים בפריסה ארצית.
▪ ביטוח בריאות פרטי: ביטוח בריאות פרטי גם כן מציע רמת נגישות גבוהה, אך לרוב היא תהיה עבור שירותי בריאות פרטיים.
לסיכום
הבחירה בין ביטוח בריאות פרטי לבין ביטוח בריאות דרך קופת חולים היא בסופו של דבר עניין של העדפה אישית.
אנו ממליצים לכם לבצע מחקר מעמיק והשוואה בין ההטבות של חברות הביטוח השונות לבין מה שקופות החולים מציעות, ולשקול היטב מה יתאים יותר לצרכים האישיים ולצרכי הבריאות שלכם.
