חוק ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל מעניק לכלל קופות החולים בארץ את הזכות לגבות מלקוחותיהן תשלומים עבור שירותים ורכישת תרופות.
התשלומים יכולים להיגבות עבור שירותים כגון: טיפולים מיוחדים, פניות למיון, רכישת תרופות וכד'.
גביית התשלומים נעשית תחת פיקוח ובמגבלות מסוימות, ובמקרים מסוימים אף ניתנים פטורים מלאים מתשלומים או הנחות משמעותיות לאוכלוסיות מסוימות (בהתאם לסוג הקופה ולמספר פרמטרים אישיים ורפואיים).
כמו כן – גביית התשלומים תקפה גם במקרים של מעבר בין קופות חולים, בין אם מדובר במעבר לקופת חולים מכבי, מעבר לקופת חולים כללית, מעבר לקופת חולים מאוחדת או מעבר לקופת חולים לאומית.
במדריך שלפניכם נפרט אודות סוגי התשלומים אותן רשאיות הקופות לגבות, וניתן דוגמאות למקרים בהם ניתן לקבל פטורים מהתשלומים הנ"ל.
לפני הכול: מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק בשנת 1994, ונכנס לתוקף באופן רשמי בתחילת 1995.
החוק נחקק במטרה להעניק לכלל אזרחי המדינה את הזכות לקבל שירותי בריאות דרך קופות החולים בארץ, ומאגד תחתיו הנחיות הנוגעות לזכויות, לשירותי הבריאות ושירותי קופות החולים, ולביטוחי הבריאות והביטוחים המשלימים אשר מוענקים על ידי הקופות.
כמו כן – החוק מעניק תקנות מאוד מסודרות גם בנוגע לפרוצדורות מנהליות, כדוגמת טפסים רפואיים, מעבר בין קופות חולים, ועוד.
עבור אילו שירותים מותר לקופות החולים לגבות (בהשתתפות עצמית)?
השירותים בגינם נגבים התשלומים משתנים בין קופה אחת לשנייה, אבל לרוב יהיה מדובר בשירותים כגון:
▪ תרופות אשר כלולות בסל התרופות
▪ ביקורי רופאים מומחים
▪ ביקור במכונים אשר מעניקים שירותים מיוחדים כגון רנטגן, אולטרה סאונד, MRI ועוד
▪ שירותי מיון
▪ טיפולי חירום
▪ אשפוזים מורכבים
▪ בדיקות הריון מיוחדות (כדוגמת בדיקת חלבון עוברי)
▪ טיפולים התפתחותיים לילדים ופעוטות
▪ ביקורי בית
▪ שירותי אמבולנס
▪ שימוש בציוד רפואי מיוחד
▪ טיפולי בריאות הנפש
▪ טיפולי פוריות, ועוד.
כאמור – רשימה זו אינה רשימה קבועה וסוגי הטיפולים והשירותים עשויים להשתנות בין קופה אחת לשנייה, כך שמומלץ לברר מול קופת החולים שלכם עבור אילו סוגי שירות וטיפולים היא גובה תשלומים.
האם קיימת תקרה מסוימת של סכום ההשתתפות העצמית?
קיימת תקרה של השתתפות עצמית אשר נקבעה לפי החוק, אשר מגבילה במידה מסוימת את גובה התשלומים שקופות החולים יכולות לגבות.
התקרה מחולקת לפני תקופות של רבעוני שנה, כאשר בכל רבעון קיימות מספר מגבלות תשלום:
- מגבלת תשלום עבור רכישת תרופות מהסל ותרופות מרשם עבור חולים כרוניים
- מגבלת תשלום עבור רכישת תרופות מהסל ותרופות מרשם עבור חולים כרוניים אשר מתקיימים מהשלמת הכנסה
- מגבלת תשלום עבור אגרות לבני משפחות אשר לקוחות הקופה בניהן חצו את גיל 65.
האם ניתן לקבל סיוע בהשתתפות העצמית?
מטופלים בעלי מצב כלכלי קשה זכאים לבקש סיוע בהשתתפות העצמית.
את הסיוע ניתן לבקש דרך הקופה עצמה, דרך עמותת חברים לרפואה (אשר מסייעת לספק תרופות לחולים במצב כלכלי קשה), או דרך המחלקות המיועדות לכך ברשויות המקומיות (ניתן לברר יותר פרטים באתרי הרשויות בקטגורית "שירותי רווחה לתושב").
האם ניתן לקבל פטורים מתשלומי השירותים הרפואיים?
לפי החוק – קבוצות מסוימות באוכלוסייה אכן זכאיות לקבלת פטורים (או הנחות) מתשלומי שירותי הבריאות.
רשימת הזכאים נקבעת על ידי המוסד לביטוח לאומי, והיא מועברת על ידם ישירות לקופות החולים.
באילו מקרים ניתן לקבל פטור מתשלומים על שירותי בריאות?
אלו המקרים שבהם לפי החוק ניתן לקבל פטור מתשלומים על שירותי הבריאות:
▪ בני משפחתו של אדם אשר מקבל קצבת זקנה לנכה מביטוח לאומי
▪ זכאים לקצבת ניידות
▪ חולים במחלות אונקולוגיות, שחפת, מושתלי איברים, דיאליזה, המופילה, איידס, גושה וטלסמיה
▪ זכאים לקבלת קצבה לפי חוק נכי רדיפות הנאצים
▪ נכי רדיפות הנאצים הזכאים לקצבות מגרמניה כולל כיסוי הוצאות
▪ מקבלי קצבת נכות טרום גיל פרישה ובני משפחותיהם
▪ מטופלים בגיל פרישה ומעלה אשר מקבלים קצבת זקנה לנכים מהמוסד לביטוח לאומי.
באילו מקרים ניתן לקבל פטור מתשלומים על תרופות מהסל?
אלו המקרים שבהם לפי החוק ניתן לקבל פטור מתשלומים על תרופות מסל התרופות:
- חולים במחלות אונקולוגיות, שחפת, מושתלי איברים, דיאליזה, המופילה, איידס, גושה וטלסמיה
- בני גיל פרישה ומעלה אשר זכאים לקבלת גמלה לפי חוק אבטחת הכנסה של ביטוח לאומי
- בני גיל פרישה ומעלה אשר מקבלים קצבת זקנה לנכה מהמוסד לביטוח לאומי
- אנשים אשר הוכרו כנזקקים בעקבות חוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השנייה
- מקבלי קצבה לפי חוק רדיפות הנאצים אשר מוכרים ע"י הרשות לניצולי שואה
- ניצולי שואה בעלי הטבות בחוק מהשרות לניצולי שואה
- מקבלי קצבה חודשית ממדינות אחרות בשל רדיפות הנאצים
- מקבלי קצבה תלת חודשית מוועידת התביעות לפי ההסכם עם גרמניה
- מקבלי פיצויים חד פעמיים מגרמניה או מדינה אחרת, או מועדת התביעות, בשל רדיפות הנאצים
- נכי רדיפות הנאצים אשר מקבלים קצבה מגרמניה כולל כיסוי הוצאות למחלות מוכרות
- ניצולי שואה המקבלים קצבה מגרמניה ללא כיסוי למחלות מוכרות
- נפגעי תאונות עבודה
- נפגעי תאונות דרכים.
לסיכום
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי – קופות החולים רשאיות לגבות ממטופליהן עלויות עבור מגוון טיפולים ותרופות.
במקרים מסוימים ניתן לקבל פטור חלקי או מלא על התשלומים האלו – תלוי במקרה ובמצבו/ הרקע של המטופל (בהמשך למפורט לעיל).
השירותים עליהן הקופות גובות תשלומים משתנים בין קופה אחת לשנייה, ולכן מומלץ לברר מול הקופה שלכם על אילו שירותים היא גובה תשלום, והאם אתם זכאים לקבלת פטורים או הנחות בהתאם למצבכם האישי.
