במדינת ישראל פועלות 4 קופות חולים: קופת חולים כללית, קופת חולים מכבי, קופת חולים מאוחדת, וקופת חולים לאומית, כאשר החוק מאפשר לכל חבר קופה בכל גיל ומצב רפואי לעבור לקופה אחרת במידה ואינו מרוצה.
במדריך זה נסביר לכם איך עוברים קופת חולים, שלב אחר שלב.
מהן זכויות המבוטחים בעת מעבר לקופות חולים?
כל תושב במדינת ישראל זכאי לממש את הזכות למעבר לקופות חולים אחרות, כאשר ניתנת לו הזכות לעבור קופת חולים פעמיים במהלך 12 חודשים מעת הרישום לקופה הקודמת.
בין אם מדובר במעבר לקופת חולים מכבי, מעבר לקופת חולים כללית, מעבר לקופת חולים מאוחדת או מעבר לקופת חולים לאומית – המעבר לכל קופת חולים אחרת לא יפגע בזכויותיו, והוותק אשר נצבר לו בכלל השירותים הנוספים אליהם היה משויך (כדוגמת ביטוחים משלימים) יישמר.
בעת המעבר לקופה אחרת – המבוטח יהיה זכאי לקבל את כלל השירותים אותם קיבל במהלך תקופת חברותו בקופה הקודמת, ללא כל הגבלה.
יחד עם זאת ולצד קבלת הזכויות הניתנות בחוק – בעת המעבר לקופה החדשה ייתכן ותחל תקופת התמנה מסוימת עד לקבל כלל השירותים. טרם המעבר מומלץ לברר מול הקופה את כל הפרטים.
מהן הזכויות למבוטחים סיעודיים בעת מעבר קופה?
מטופלים בעלי ביטוח סיעודי יהיו זכאים לשמירת הרצף הביטוחי שלהם בעת המעבר לקופה החדשה.
לצד זאת – המטופל יידרש להציג אישור ביטוח סיעודי מהקופה הישנה תוך עד חצי שנה.
האישור יידרש מחברת הביטוח עצמה, ואותו היא תעביר למטופל כמה שיותר קרוב למועד מעבר הקופה. מסמך האישור יכיל בין היתר את פירוט הרצף הביטוחי של המטופל, ויאשר שהוא היה מבוטח בביטוח הסיעודי של החברה.
בעת המעבר – חברת הביטוח של הקופה החדשה תהיה מחויבת ליידע את המטופל על זכאותו להצטרף לביטוח הסיעודי שלה.
מהן הזכויות לבעלי ביטוח משלים בעת מעבר קופה?
לכל אחת מהקופות יש את הזכות לקבוע תקופה מסוימת של אכשרה (המתנה) עבור המטופל, עד שיקבל את כל זכויות הביטוח המשלים שלו, והמטופל יוכל להתחיל לקבל את השירות רק בתום התקופה.
במקרה בו המטופל היה בעל ביטוח משלים בקופה הקודמת ונרשם לביטוח משלים דומה בקופה החדשה עד 90 יום מעת המעבר – תקופת החברות שלו בתכנית הקודמת תקוזז מתקופת האכשרה בקופה החדשה.
כיצד עובד תהליך המעבר בין קופות החולים?
מעבר לקופות חולים ניתן לבצע דרך שני גופים:
דרך אחד מסניפי דואר ישראל:
תהליך אשר כרוך בתשלום. בדרך זו יש צורך להגיע לאחד מסניפי הדואר עם תעודת זהות, ולמלא טופס מעבר בין קופות חולים.
דרך ביטוח לאומי:
את התהליך ניתן לבצע אונליין דרך אתר האינטרנט של ביטוח לאומי, ולמלא טופס בקשת מעבר בין קופות חולים.
לאחר מילוי הטופס באחד מהמוסדות הנ"ל, המטופל יידרש להגיע עם הטופס לקופת החולים החדשה שאליה הינו מעוניין להצטרף, ובמעמד זה תהליך ההרשמה לקופה ולשירותי הבריאות יושלם, ויונפק עבורו כרטיס מגנטי של חבר קופת חולים.
בעת תהליך המעבר – קופת החולים הקודמת תידרש להעביר את כל המידע הרפואי של המטופל אל הקופה החדשה, ולאחר העברת הפרטים שתי הקופות יידרשו להודיע למטופל על השלמת תהליך המעבר בדוא"ל, או באמצעות מכתב שימתין לו במרפאה הישנה, או בדואר רשום או בהעברת המסך לאזור האישי שלו בפורטל הקופה (המטופל יבחר את האמצעי המועדף עליו לקבלת העדכון).
מועדי המעבר בין קופות החולים
מעבר בין קופות חולים הוא תהליך שלא מבוצע באופן מידי – מבחינת החוק, נקבעו 6 מועדים במהלך השנה בהם מבוצע המעבר בפועל. להלן פירוט המועדים:
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 16.09-15.11: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.01
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 16.11-15.01: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.03
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 16.01-15.03: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.05
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 16.03-15.05: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.07
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 16.05-15.07: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.09
▪ בקשות אשר יוגשו בין התאריכים 15.09-16.07: המעבר ייכנס לתוקף בתאריך 01.11
מקרים חריגים בהם הבקשות ייקלטו באופן מידי יהיו כאשר הנרשם הינו בוגר בן 18-18.5, במקרה של עולה חדש שזהו הרישום הראשון שלו לקופת חולים בארץ, או במקרים של תינוקות עד גיל 6 חודשים שזהו הרישום הראשון שלהם לקופת החולים.
איך התהליך עובד בעת רישום תינוק לקופת חולים?
התינוק יהיה משויך באופן אוטומטי לקופה של אחד ההורים אשר מקבל קצבת ילדים, אלא אם כן ההורים החליטו לרשום את התינוק לקופה אחרת בתקופה של עד חצי שנה מהלידה.
במידה וההורים יהיו מעוניינים להעביר את התינוק לקופה אחרת לאחר הרישום – התהליך יעבוד בדיוק באותם תנאים שצוינו לעיל.
האם ניתן לבטל את תהליך המעבר בין הקופות?
ניתן לבטל את בקשת המעבר בין קופות החולים. את טופס בקשת הביטול ניתן להגיש דרך האתר של ביטוח לאומי, או דרך דואר ישראל בהגעה פיזית לאחד הסניפים (תהליך אשר כרוך בתשלום).
את בקשת הביטול ניתן להגיש רק במסגרת אחד מאותם המועדים שצוינו לעיל להגשת בקשות מעבר בין הקופות. במידה והמועד חלף – המטופל יאלץ להמתין למועד הבא אחריו.
לסיכום
תהליך המעבר לקופות חולים הוא אינו תהליך מסובך, אך חשוב להקפיד על כל הנהלים למעבר בהתאם למפורט כאן במדריך.
מומלץ להתייעץ מראש עם הקופה הישנה שלכם על תהליך העזיבה ועם הקופה החדשה על תהליך הקליטה, ולעקוב אחר ההדרכה והנחיות שיתנו לכם על ידן.
